À compléter et renvoyer uniquement en cas de rétractation de votre commande, dans le délai légal applicable.
Vos coordonnées
| Nom : |
| Adresse : |
| Ville : |
| Code postal : |
| Numéro de téléphone : |
| Adresse e-mail : |
Déclaration de rétractation
Je soussigné(e) déclare par la présente me rétracter de la commande suivante :
| Date de la commande : |
| Numéro de commande : |
| Désignation du produit ou service : |
| Prix total de la commande : |
Motif de rétractation (facultatif) :
Validation
| Date de rétractation : |
| Signature : |

